به گزارش سینا رسانه روابط عمومی مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، پنجمین جلسه روسای بخش‌ها، چهارشنبه چهارم مهر 1403 با حضور دکتر سید حسن اینانلو رئیس مجتمع، معاونان پشتیبانی، درمان و امور دانشگاهی و روسای بخش های بالینی این مرکز در سالن شورای ریاست برگزار شد.
در ابتدای این جلسه، دکتر محمد طاهر معاون درمان مجتمع، از برگزاری جلسه معارفه دستیاران جدیدالورود امسال در روز چهارشنبه 11 مهر خبر داد و گفت: در این جلسه، برنامه ریزی برای دستیاران، نحوه کار با نرم افزار HIS، چگونگی نوشتن شرح عمل و خلاصه پرونده الکترونیک شرح داده شده و تبیین می شود.
در این میان، تاکید اساتید به دستیاران برای درج همه موارد مربوط به پرونده بیمار در سیسستم HIS اهمیت بسیار دارد.
دکتر طاهر در ادامه به گزارش کسورات بیمه سلامت در سه ماهه چهارم سال 1402 پرداخت و گفت: در این گزارش، کسورات واحدها به تفکیک بخش ها استخراج شده است و باید تدبیری اندیشیده شود تا از میزان این کسورات کاسته شود. آزمایشگاه و پاتولوژی دارای بیشترین سهم از کسورات بیمه سلامت
معاون درمان مجتمع، با بیان این که سهم بیمه سلامت 8.2 درصد کل کسورات بیمه ای است، گفت: بیشترین میزان کسورات مربوط به آزمایشگاه و پاتولوژی است. در این میان، کسورات واحدهای آزمایشگاه و پاتولوژی، به صورت کامل نتیجه کارکرد خود این واحدها نیست بلکه بخش بزرگی از این کسورات مروبط به درخواست های حیطه بالین می باشد.
دکتر طاهر با ذکر برخی از دلایل ایجادکننده کسورات بیمه سلامت گفت: روتین بودن برخی آزمایشات مانند آزمایشات هفتگی، مغایرت مستندات پرونده با درخواست ها و عدم رعایت اندیکاسیون های مصوب از جمله مواردی است که منجر به افزایش کسورات می شود.
وی به تبیین برخی راهکارها برای کاهش کسورات بیمه سلامت پرداخت و گفت: برای جلوگیری از کسورات بایستی درخواست ها به صورت مکتوب و کامل نوشته شوند.
همچنین جراحان ضمن درج کامل و خوانای شرح عمل، بایستی نام و تعداد وسایلی که استفاده شده است را به صورت کامل در پرونده ذکر کنند. در مورد عدم رعایت اندیکاسیون های مصوب نیز در بیشتر موارد اشکال از منشی بخش است که کد مربوطه را به اشتباه ثبت کرده و باید در این زمینه آگاه شوند.
شیب نزولی کسورات بیمه ای مجتمع در سه ماهه پایانی سال 1402
دکتر طاهر با بیان آن که کسورات بیمه ای مجتمع در سه ماهه پایانی سال 1402 شیب نزولی را طی کرده است، گفت: در سال 1403 با ارانه گزارشات در جلساتی که با پزشکان و گروههای مختلف داشته ایم، میزان این کسورات کمتر از قبل هم شده است.
وی افزود: هدف از برگزاری این جلسات، آن است که آن دسته از علل کسورات که قابل رفع است، با افزایش اطلاعات پزشکان حذف شوند.
به عنوان مثال عدم امضا یا ممهور کردن که از دلایل کسورات بیمه است، به راحتی قابل رفع است.
همچنین بحث مربوط به دستیاران سال اول و دوم که در صورت درخواست یا انجام مشاوره و همچنین ویزیت کردن بدون نظارت و مهر کردن دستیاران سال بالاتر، منجر به ایجاد کسورات می شوند. معاون درمان مجتمع ادامه داد: برخی از اشتباهات مانند اضافه ثبت درخواست ها در ایجاد کسورات دخیل هستند که با آموزش مناسب قابل رفع می باشد.
گاهی اوقات نیز برخی از درخواست های پزشکان با عدم تهعد بیمه مواجه می شود که در این مورد باید پزشکان را نسبت به موارد عدم تعهد بیمه آگاه کنیم.
به عنوان مثال درخواست بیش از سه مورد مشاوره از یک تخصص در طول یک دوره بستری، با عدم تعهد بیمه مواجه می شود.
همچنین بیش از شش مورد مشاوره در طول یک دوره بستری نیز چنین وضعیتی دارد.
اصلاح فرآیندها راهی برای کاهش کسورات بیمه ای
در بخشی دیگر از این جلسه، دکتر سید حسن اینانلو رئیس مجتمع، نظارت کارشناسان کیفی بر پرونده ها را راهکاری در جهت کاهش کسورات بیمه ای دانست گفت: برای کاهش کسورات بیمه ای باید پرونده بیماران، پیش از آن که مورد ارزیابی کارشناسان بیمه قرار گیرد، اصلاح و ایرادات آنها رفع شود.
وی با بیان این که کم بودن کسورات بیمه ای یک بیمارستان به هر طریق ممکن، همیشه دال بر موفقیت نیست، گفت: در مسیر کاهش کسورات بیمه ای باید در جهت اصلاح فرآیندهایمان بکوشیم.
در این میان، چشم انداز بیمارستان این است که هر استادی بسته به سهمی که در ایجاد کسورات بیمه ای دارد، از کارانه اش کسر شود و اگر به این نقطه برسیم، یعنی عادلانه رفتار کرده ایم.
در بخش دیگری از این جلسه، دکتر سورکی معاون پشتیبانی مجتمع با اشاره به وجود پاره ای از تفاوت ها و استثنائات بیمه ای در این مرکز گفت: تطبیق نرم افزار HIS بر اساس نیازهای بیمارستان، کار سختی است.
در همین راستا و با توجه به ضعف های نرم شهره بیات: افزارسابق HIS، سال گذشته نسبت به تعویض این نرم افزار اقدام کردیم.
وی ادامه داد: به دنبال تغییر نرم افزار HIS، کسورات بیمه ای که پیش از این 17 تا 18 درصد بود، به 7 الی 8 درصد کاهش یافت.
نتیجه ای که از این تغییر گرفتیم آن بود که درصد بالایی از کسورات بیمه ای این بیمارستان مربوط به کم کاری و یا عدم تعامل با بیمه ها نیست، بلکه این ایرادات نرم افزاری بود که نقش زیادی ایفاء می کرد.
قابلیت مشاهده کسورات بیمه سلامت به تفکیک گروه و پزشک
دکتر سورکی با اشاره به تفاوت های بیمه تامین اجتماعی نسبت به بیمه سلامت، بیمه سلامت را دارای نقاط قوت بیشتری دانست و افزود: خوشبختانه با طراحی نرم افزار سامانه رز، کسورات بیمه سلامت حتی به تفکیک پزشک نیز قابل مشاهده است.
در این میان بیمه تامین اجتماعی به دلیل کمبود تعداد کارشناس، قادر به بررسی تمامی پرونده های بیمارستان نیست و برای تعیین کسورات، تعدادی از پرونده ها را به صورت تصادفی انتخاب کرده و نتیجه ارزیابی را به تمامی پرونده ها تعمیم می دهد.
وی به نقطه قوت بیمه تامین اجتماعی در بحث کسورات اشاره کرد و گفت: برخی از بخش های صورتجلسه مربوط بیمه تامین اجتماعی که در پایان هر ماه پس از بررسی پرونده های بیمارستان تنظیم می شود، کاملاً شفاف است.
تیم کنترل کیفی و نقش آن در کاهش کسورات بیمارستان
معاون پشتیبانی مجتمع، ایجاد تیم کنترل کیفی را روشی موثر در کنترل کسورات بیمارستان دانست و گفت: طی چند سال گذشته، تیم کنترل کیفی در بیمارستان ایجاد شده است که کار آن بررسی پرونده ها و علت یابی کسورات بیمارستان و در نهایت بازخورد به اساتید مرتبط با این کسورات است.
وی با اشاره به افزایش ناگهانی کسورات در برخی از ماهها گفت: دلیل این نوع کسورات عدم تعامل با بیمه ها یا کم کاری در این زمینه نیست.
بلکه در برخی موارد، برخی از پزشکان تمام وقت از حالت تمام وقتی خارج می شوند و پیش از آن که روال اداری آن طی شود، به ارائه خدمات پزشکی در مطب می پردازند که این موضوع منجر به ایجاد مبالغ بالایی از کسورات می شود.
درخواست مشاوره از سوی دستیاران سال پایین و افزایش کسورات بیمه ای
دکتر سورکی با ذکر دلیل دیگری از کسورات بیمه ای گفت: بسیاری از اوقات در اورژانس، درخواست کننده مشاوره، دستیار سال اول یا دوم است که علت دیگری از کسورات بیمه ای محسوب می شود.
این در حالی است که طبق مقررات وزارت بهداشت، دستیاران سال اول یا دوم بایستی تحت نظارت دستیاران سال بالاترو با مهر آنان، بیمار را ویزیت کنند.
وی بر اهمیت رفع عوامل ایجادکننده کسورات بیمارستانی مرتبط با عملکرد پزشکان تاکید کرد و گفت: در حال حاضر تعامل بسیار خوبی با بیمه سلامت وجود دارد و علت بیشتر کسورات بیمه ای به خود ما بر می گردد.
 معاون پشتیبانی مجتمع افزود: اگر برخی از ایرادات از سوی پزشکان و اساتید رفع شود، کسورات کاهش قابل توجهی پیدا می کنند. به عنوان مثال برخی از اساتید در شرح عمل جراحی و مهرکردن و امضای آن، بسیار منظم هستند ولی برخی دیگر شرح عمل را امضا و یا مهر نمی کنند که همین مساله باعث ایجاد کسورات می شود.
ارائه اطلاعات کافی به پزشکان و کاهش کسورات بیمه ای
وی با بیان این که کسورات مربوط به آزمایشگاه و پاتولوژی بیشترین سهم کسورات بیمارستان را تشکیل می دهد، گفت: به این قسمت از کسورات باید توجه بیشتری کنیم تا ایرادات رفع شود.
به عنوان مثال، درخواست آزمایش روتین یکی از علل کسورات است که پزشکان و اساتید باید به این مساله توجه کنند.
وی علت برخی دیگر از کسورات بیمه ای را عدم داشتن اطلاعات کافی از سوی برخی پزشکان و اساتید دانست و گفت: سعی بر آن داریم تا علت تمامی کسورات را به تفکیک ارائه دهیم و با برگزاری جلسات مشترک با پزشکان مجتمع، این موارد را مطرح کنیم.
دکتر سورکی ادامه داد: آنچه که در این جلسه مطرح شد، بیان کننده میزان کسورات به تفکیک بخش بود تا حساسیت موضوع کمی بیشتر از قبل شود و از این طریق گامهای مثبتی در جهت رفع عوامل ایجادکننده این کسورات برداریم.
کما آنکه به دنبال برگزاری جلسات با اساتید و پزشکان گروههای مختلف، شاهد روند نزولی کسورات بوده ایم.