ایمنی بیمار و گزارش خطاهای پزشکی، ضرورت و اهمیت:
مراقبت های سلامت به طور غیر قابل اجتنابی با افزایش بروز خطر برای ایمنی بیمار همراه است. ارائه مراقبت ایمن و با کیفیت بالا، وظیفه حرفه ای، اخلاقی و قانونی متخصصین مراقبت سلامت است. توسعه و پیشرفت استانداردهای ایمنی بیمار به سازمانهای بهداشتی و درمانی و ارائه دهندگان خدمات کمک میکند تا خطرات وخطاها را شناسایی کنند وراه حلی را برای کاهش و یا از بین بردن آنها جستجو نمایند. در همین راستا آشکارسازی یا گزارش خطاهای پزشکی به عنوان پایه و اساس حفـظ و ارتقای ایمنی بیمار شناخته شده است.
مفهوم خطای پزشکی
در تعریف خطای پزشکی نظرات مختلفی وجود دارد. یکی از تعاریف مورد توافق عبارت است از: قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته میشود
مدل پنیر سویسی:
در یک سیستم پیچیده مانند خدمات درمانی، از ایجاد آسیب توسط عوامل خطرسازی توسط موانع مختلفی محافظت میشود. این موانع در لایه های مختلفی قرار گرفته اند که هر کدام نقاط ضعف ناخواسته یا به عبارتی حفره هایی دارند.
این حفره ها یا نقاط ضعف دایمی نیستند بلکه به صورت تصادفی باز یا بسته میشوند. هر گاه بر اساس شانس تمامی حفره ها یا نقاط ضعف لایه های محافظتی در امتداد یکدیگر قرار گیرند عامل خطر به بیمار رسیده و باعث ایجاد آسیب میشود. بنابراین در نظام سلامت تلاش میشود که علاوه بر شناسایی نقاط ضعف و اصلاح آنها لایه های محافظتی بیشتری نیز تعبیه گردد.
انواع خطای پزشکی:
طبقه بندی متوعی از خطای پزشکی وجود دارد، یکی از انواع ساده این طبقه بندی عبارت است از:
خطای تشخیصی(diagnostic error): نظیراشتباه یا تاخیر در تشخیص، خطا در پایش و مانیتورینگ بیمار، خطا در انجام اقدام لازم و به موقع تشخیصی، و همچنین خطاهای آزمایشگاهی و تصویر برداری
خطای درمانی(therapeutic error): مشتمل بر خطاهای دارویی و خطا در انجام پروسیجر یا عمل جراحی و همچنین تاخیر قابل اجتناب در شروع درمان
خطای ارتباطات (communication error): خطای ارتباط بین پزشک و بیمار (مانند اخذ شرح حال دقیق ، رضایت آگاهانه و ….)، خطای ضمن انتقال شیفت (بین پرسنل پزشکی یا پرستاری یک سرویس درمانگر)، خطای ضمن انتقال مسوولیت (بین پرسنل یک سرویس درمانگر به سرویس درمانگر دیگر)
خطای سیستمی (system error): کمبود و نارسایی تجهیزات و امکانات ،کمبود نیرو یا پرسنل ، خطای گردش بیمار (محل بستری نامناسب نظیر بستری در بخش به جای ICU – بخش بیمار در بخش غیر مرتبط)
سامانه گزارش دهی اختیاری خطای پزشکی:
در مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) تهران تلاش میشود تا با تشویق کادر درمان به گزارش اختیاری خطاهای پزشکی، عوامل خطرساز تحلیل شده و در جهت ارتقا کیفیت خدمات درمانی از آنها پیشگیری شود. به همین منظور علاوه بر فرم های کاغذی گزارش خطا که در هر بخش موجود است، کادر درمان میتوانند از سامانه ذیل نیز برای گزارش خطا استفاده نمایند. لازم به ذکر است که این گزارش میتواند ناشناس تکمیل شده، اطلاعات کاملاً محرمانه در واحد ایمنی بیمار بررسی خواهند شد، در صورت تمایل فرد و اعلام اختیاری مشخصات خود با وی در جهت روشن شدن بیشتر جزییات گزارش از سوی واحد ایمنی بیمار با رعایت محرمانگی تماس گرفته خواهد شد.